Haigekassa tasub raviarvete eest, mida tervishoiuteenuse osutajad esitavad, kui inimene on käinud arsti vastuvõtul ja saanud ravi. Seejuures on haigekassal seadusest tulenev õigus ja kohustus kontrollida kindlustatud inimeste tervishoiuteenuste ja hüvitiste eest tasutud arvete õigsust, et ennetada ja tuvastada võimalikke pettuseid või vigu.

„Ravikindlustuse raha kasutamise kontrollimine on haigekassa kui kogu Eesti tervishoiu ühe peamise rahastaja igapäevatöö. Selleks kasutab haigekassa erinevaid kontrollmehhanisme ja teeb pidevalt järelevalvet oma kohustuste ja pädevuse piires,“ kinnitas haigekassa juhatuse liige Maivi Parv.

Raviarved, haiguslehed ja retseptid läbivad automaatkontrolli, mis võimaldab ennetada ja tuvastada eelkõige lihtsamaid vigu, milleks võib olla bäiteks vigane raviarve, vale teenuse kood või liiga suur teenuse koodide arv, vale töövõimetulehe liik, väljakirjutatud retseptide arv ja muud taolised eksimused.

Haigekassa  teeb pidevalt ka raviarvete andmebaasi päringuid ja andmeanalüüse, et hinnata raviarvetel esitatud andmete õigsust ja põhjendatust. Sellise kontrolli käigus vaatab haigekassa, kas tasutud tervishoiuteenuste arved, hüvitatavad soodusretseptid ja töövõimetuslehed on põhjendatult esitatud. Standardpäringute põhjal on haigekassa kõige enam teinud tagasinõudeid just topeltarveid esitanud raviasutustele. 2019. aastal kontrollis haigekassa standardpäringutega ligi 16 000 raviarvet, millest pea 3500 ei olnud põhjendatud. Nende eest nõudis haigekassa tagasi ligi 250 000 eurot.  

Tervishoiuteenuste kvaliteedi toetamiseks teeb haigekassa ka sihtvalikuid, mille käigus võrreldakse raviarve vastavust haigusloole ja vaadatakse, kas raviarvel kajastuvad need teenused mida patsiendile ravidokumendi alusel osutati  ja kas osutatud raviteenus oli meditsiiniliselt põhjendatud. „Sihtvalik on tõhus haigekassa kontrollmeede, mille abil on võimalik avastada võimalikke vigu ja pettuseid. Sihtvalikuid tehakse näiteks seoses suurte ravikuludega või kui inimesed pole rahul arstiabi teenuse ja kvaliteediga. Samuti tehakse sihtvalikuid olulistes tervishoiuvaldkondades, näiteks sellel aastal kontrollib haigekassa koroonaviirusest tingitud eriolukorraks eraldatud lisaraha kasutust, sealhulgas haiguslehtede ja kaugvastuvõttude põhjendatust,“ selgitas Parv.

Eelmisel aastal kontrollis haigekassa sihtvalikute kaudu ligi 3200 ravidokumenti, mille hulgas olid raviarved, töövõimetuslehed, retseptid, haiguslood ja tervisekaardid. Veerandil kontrollitud materjalidest tuvastati vigu ja raviasutustelt nõudis haigekassa tagasi 164 300 eurot.

Haigekassa kontrollib regulaarselt ka seda, kas lepingupartnerid täidavad lepingut. Parve sõnul kontrollivad haigekassa usaldusarstid lepingus kokkulepitud tingimuste täitmist,  tasumiseks esitatud raviarveid ja ravi kättesaadavust. Samuti jälgivad usaldusarstid raviasutuse kodulehel olevat teenuste infot ja võrdlevad nende andmeid terviseameti registri ning tervise infosüsteemi andmetega. Inimeste kaebuste alusel teevad usaldusarstid lepingupartneritele aegajalt ka kohapealseid kontrolle.

Kontrolli käigus vaatab usaldusarst üle raviasutuse töökorralduse ja teenuste kättesaadavuse veendudes, et raviasutus on avatud kokkulepitud kellaaegadel ja tasuliste teenuste hinnakiri ning visiitasu on patsiendile nähtavas kohas. Aga vaadatakse ka seda, kas raviasutusel on olemas vastuvõtule etteregistreerimise võimalus, järjekorra pidamise kord jmt. Samuti kontrollitakse, kas patsiendile osutatud teenuste info  on esitatud Tervise Infosüsteemi,

lisas juhatuse liige.

2019. aastal hakkas haigekassa lisaks andmeanalüüsile juurutama ka masinõpet ja erisuste tuvastamist. „Masinõpe võimaldab eelnevate kontrollide pealt tekitada mudeli, mis ennustab milline raviarve võib olla vormilt või sisult vale.  Erisuste tuvastamisel kasutatakse prognoosivaid mudeleid, mis võimaldavad ettevaatavalt tuvastada need teenused või teenuseosutajad, kellele enam tähelepanu pöörata. Need on olulised tööriistad kontrollitegevuse tõhustamiseks “ ütles Parv.

Tema  sõnul on nii masinõpe kui ka erisuste tuvastus veel  algusjärgus, eelmisel aastal võttis haigekassa kasutusele kaks masinõppeprogrammi. 

Haigekassa on mitmetele olulistele rikkumistele saanud jälile tänu patsientide esitatud kaebustele ja tagasisidele, sest haigekassa ei näe, kas inimene käis arsti juures või mida täpselt arst vastuvõtul tegi. Haigekassale laekub igal aastal 100-200 kaebust või signaali. „Pahatihti ongi meil patsiendi pöördumiseta raske avastada rahuolematust raviasutuse tööga või raviraha pahatahtlikku kasutust,“ tõdes haigekassa juhatuse liige. 

Inimeste kaebustele ja signaalidele on andnud hoogu juurde võimalus patsiendiportaalis digilugu.ee vaadata oma raviarveid. Parve sõnul kutsub haigekassa inimesi pidevalt oma raviarveid digiloost üle kontrollima ja kahtluste korral haigekassa poole pöörduma.

„Üleskutsete peale oleme saanud inimestelt infot, et nad ei ole seal raviasutuses sel ajal käinud või raviarvele märgitud teenust saanud. Samuti on inimesed öelnud, et nad tasusid raviarve eest ise ehk arve on esitatud nii inimesele kui meile. Selline käitumine on ebaseaduslik,“ tõi Parv näited.

Ta lisas, et võimaliku rikkumise kohta tehtud pöördumised annavad haigekassale vajaliku signaali edasiseks tegevuseks.

Haigekassa plaanib tulevikus patsiente senisest enam raviarvete kontrolli kaasata. „Ühe viisina plaanime hakata patsiendi soovil tema e-mailile saatma teateid raviarvete kohta, mis on haigekassale maksmiseks laekunud. Täiendavalt on loomisel  funktsionaalsus, millega inimene saab raviarvet digiloo kaudu vaidlustada. Vaidlustuse nuppu vajutades tuleb haigekassale teade, et arve on vaidlustatud ning saadud info alusel pöördume raviasutuse poole selgituste saamiseks,“ rääkis Parv.  

Uus lahendus on patsientidele kättesaadav 2021. aasta alguses.

Ka haigekassas kehtib põhimõte - usalda, aga kontrolli. „Me usaldame oma lepingupartnereid ja teame, et kvaliteetne tervishoid on meie ühine eesmärk ning eeldame, et raviasutused ei kuritarvita meie kõigi ühist raviraha. Ent usaldusest üksi ei piisa ja pidev järelevalve ühise raviraha kasutuse kohta on vajalik,“ kinnitas Parv.

Haigekassa suhtub vigadesse ja pettustesse tõsiselt. „Kui me tuvastame rikkumise, siis teeme tagasinõude, korduva rikkumise korral leppetrahvi. Näiteks eelmisel aastal esitasime raviasutustele kokku ligi 500 nõuet ligi 411 000 euro eest,“ kinnitas Parv.  

Väga paljude tagasinõuete osas on Parve sõnul tegu siiski tahmatu eksimustega, sest raviarveid on väga palju. Raviasutused esitavad arveid topelt, teevad arvel kodeerimisvigu, lisavad arvele vale teenuse. Tuleb ette ka seda, et arstid kirjutavad valesti välja töövõimetuslehti või soodusretsepte. Parve sõnul pöörduvad paljud partnerid ka ise haigekassa poole, kui avastavad, et on andmeid või arveid läbi süsteemi valesti esitanud.

"Ent aegajalt tuleb ette ka süsteemseid pettuseid, mille tõttu suurendas haigekassa alates eelmisest aastast oluliselt ka  trahvisumma piiri, mis olenevalt rikkumise olulisusest on nüüd kuni 500 000 eurot. Tahtlik petmine on välistav või ebasoodustav tegur ka haigekassaga lepingu jätkamisel või tulevikus uue lepingu saamisel,“ ütles Parv. 

Lepingu lõpetamine ja leppetrahvide tegemine on haigekassa jaoks viimane võimalus partneri mõjutamiseks. „Trahvime oma partnereid vaid äärmisel vajadusel ja tahtlike pettuste korral. Selle põhjuseks on vajadus hoida tasakaalu teenuse kättesaadavuse ja kvaliteedi vahel,“ tõdes Parv. 

Haigekassal on küll õigus ja kohustus kontrollida ravikindlustusraha kasutust, kuid üksnes oma pädevuse ja õiguste piires. Haigekassa kontrollmeetodid on paraku piiratud või sisaldavad veel täna palju käsitööd. Näiteks ei saa haigekassa Parve sõnul süsteemselt kontrollida, milliseid teenuseid konkreetsele inimesele osutati ja kas piisavas mahus. Samuti ei näe haigekassa, kas inimene käis arsti juures või mitte. Siinkohal ei ole haigekassal õigust minna inimesi üle kuulama või uurida nende tervislikku seisundi, sealhulgas tervishoiuteenuste kasutuse kohta. „Saame tugineda raviarvetele ning kontrollida ravidokumente, kuid igat vastuvõttu me kontrollida ei jõua kunagi,“ tõdes Parv.

Tõsiasi on see, et haigekassa ei ole uurimisasutus ja siinkohal tulebki teha pidevalt koostööd politsei ja prokuratuuriga. Suuremate rikkumiste ja pettuskahtluste korral annab haigekassa kogutud materjali üle politseile, kes algatab vajadusel kriminaalmenetluse.

„Meie ühise raviraha kasutamist aitab kõige paremini kontrollida regulaarne ja süsteemne järelevalve, kus laiendame masinõppe ja automaatkontrollide võimalusi ning kaasame veelgi rohkem patsiente raviasutuste töö jälgimisse,“ lisas Parv lõpetuseks.